SMA NEGERI 4 TASIKMALAYA
Jl. Letkol RE Djaelani
Surat Izin Siswa
Kepada Yth.
Bapak/Ibu Guru /Wali kelas
Di Tempat
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini, Memberikan Izin Kepada:
| Nama | : | SINTA AMELIA NUR ASIAH |
| NIS | : | 252610441 |
| Kelas | : | X - 9 |
Tidak Dapat Hadir di Pembelajaran Bapak/Ibu Pada :
| Tanggal | : | 02 Oct 2025 |
| Alasan | : | Izin - DISPEN DANUS [PMR] |
Demikian, Surat ini dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Tasikmalaya, 04 Oct 2025
Koordinator Piket,
________________________
Koordinator Piket,
________________________
* Surat ini hanya berlaku untuk hari ini
Form Isian Orang Tua / Penerima
| Nama | : | SINTA AMELIA NUR ASIAH |
| NIS | : | 252610441 |
| Kelas | : | X - 9 |
| Tanggal | : | 02 Oct 2025 |
| Alasan | : | Izin - DISPEN DANUS [PMR] |
Orang Tua / Wali / Yang Bertanggung Jawab
(..............................)